近期公布:宁波市江北区医疗保障局2022年度上半年工作总结及下半年工作计划
医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，2022年江北区医疗保障局根据市医保局各项方针政策以及江北区委区政府决策部署，紧抓医保改革契机，以“稳待遇、强监管、优服务”的工作主线，努力当好浙江建设“重要窗口”模范生，稳步做好医疗保障领域各项工作，现将2022上半年我区医保工作情况汇报如下：
一、上半年工作完成情况
（一）以精准施策为支撑，实施惠民减负，织牢困难群众“共富底线”
健全医疗救助，加强兜底保障，为困难群众构建了“基本医保、大病保险、医疗救助”的三重保障制度，层层化解高额医疗费用。一是医疗救助有支撑。纳入救助范围的参保人，住院期间的合规医疗费用经基本医保、大病保险报销后再按不低于70％的标准给予医疗救助，2022年1-2月医疗救助共5725人次，累计支出医疗救助资金119万元。根据市局工作部署，针对因病致贫人员的医疗费用支出特点，对其纳入救助前12个月的个人承担医疗费用实施“追溯救助”，截至目前，追溯救助25人，救助金额17.4万元。二是高额费用再化解。积极开展困难群众因病致贫返贫专项治理，协同有关部门做好个人年度自负超5万元的高额医疗费用困难人员帮扶化解工作。2022年上半年我区需要化解高额医疗费用的参保人共6人，为了减轻发生大额医疗费用困难群众的经济负担，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象根据市局要求，详细核实了9名此类群众的医疗费用，并积极联系街道化解帮扶，下步将继续与慈善、民政、残联等部门形成帮扶的长效机制宁波江北区社保卡补办，持续关注，如有社会救助会第一时间互通。
（二）以利民便民为导向，优化经办服务，搭建优质便捷服务体系
以推进全区医保经办系统行风建设为牵引，进一步规范全区医疗保障经办服务行为，改进服务方式，创新服务手段，提升服务水平。
一是高质量做好我区“智慧医保”平台建设工作。我区第一时间成立工作专班，制订应急预案。扎实开展新系统上线各项准备工作，提前模拟就医、购药全流程，预判可能发生的各种情况，同时指导公立医院门诊建立应急预案，全力化解参保人员就医购药中的各种问题，做好舆情解释工作。加大对辖区内定点医药机构接口改造和联调验证测试工作进度把控，专人重点督查，完成我区202家医药机构按照要求完成信息系统的接口改造和测试。分批分次加强培训指导。根据定点医疗机构以及定点零售药店的不同内容，实地走访两定机构，现场提供服务和指导。此外，通过线上、线下多渠道开展持续性宣传，将医保政策培训到各级医保工作人员以及定点医药机构、机关企事业单位。
应急记账期间，江北医保局组成3个指导组，对辖区内的公立医疗机构进行走访调研，总体运行平稳。截至2月28日全区共有13家定点医疗机构开展应急记账，门急诊挂号累计22353人次，其中医保患者挂号12337人次，应急记账率为55.19%；门急诊结算累计31652人次，其中应急记账结算15323人次，应急记账率为48.41%。2月27日起我区各定点医疗机构通过自主测试陆续上线，总体情况较好。
二是拓宽线上线下政策宣传渠道。3月24日，开展“政务服务.每月我直播”医保专场直播活动。从“就医备案管理”“职工医保申报”“家庭共济账户绑定”三个医保高频事项，为辖区居民宣讲医保政策并讲解网上操作，并为群众在线答疑解惑。此次直播共吸引企业员工、参保群众7912人次观看，现场评论近220条，点赞量达2.69万次，广受辖区居民好评。
根据市局工作部署，扎实开展以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动。开设普法知识专栏，在“江北医保”微信公众号开设基金监管普法知识专栏，利用电子屏在区行政服务中心和办公场所楼道（电梯）口以图文、视频等多种形式开展政策宣传，共发布基金监管知识专栏8期、23篇，有奖竞答1期；“线上•线下”进两定，利用定点医药机构钉钉群组织定点医药机构开展《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规集中学习，观看短视频宣传片，印发张贴“医保信用承诺书”202份，其他各类宣传海报3300余份；联合卫健部门对区内6家口腔类医疗机构和3家社区服务中心开展专项检查，采取“宣、打结合”，进一步加大打击欺诈骗保力度，提升医保基金监管实效。
（三）以民生福祉为驱动，深化利民举措，推进医保改革“共富实践”
一是持续深化长期护理保险试点工作。为进一步深化宁波市长期护理保险制度建设，我区率先全市开展试点工作，为宁波市启动深化长期护理保险工作提供试点经验。根据市区专题部署，由区府办牵头，成立了专班工作领导小组，分管区领导任组长，相关责任部门及各街道（镇）为成员，明确工作职责。区医保、民政、财政、卫健等部门制定《江北区试点宁波市深化长期护理保险工作实施方案》、《宁波市深化长期护理保险试点江北区方案实施细则》等相关11个配套文件，从组织和制度上保障试点工作的有序推进。根据我区实际，在5月20日-5月26日进行长护定点服务机构准入工作，经过区医保局审核，宁波市江北区慈乐居家养老服务中心、宁波江北福寿康熙护健康养老服务有限公司和宁波江北外滩易得康护理有限责任公司等3家服务机构符合准入条件，报市医疗保障局同意后为慈城镇试点期间长期护理保险失能人员的定点服务机构，并签订服务协议。同时政策实施以来，对全区51名评估人员、20名协助申请人员以及区医保局、慈城镇、服务机构和泰康养老保险股份有限公司长护险相关工作人员开展开展多元化、多层次、多渠道的业务能力培训。截至目前，已组织评估人员对首批受理通过的44人进行现场评估并进行公示。
二是完善异地就医直接结算机制。积极推进长三角医保一体化，扩大异地就医定点医疗机构“一站式”结算报销范围。目前，我区共有22家医疗机构纳入异地结算范围，占全区医保定点医疗机构的31.88%。自2022年3月1日“智慧医保”平台上线以来，参保人员在浙江省外临时就医的，不用办理任何手续，可持医保电子凭证或社保卡，在省外已开通异地就医结算的医疗机构直接结算医疗费。
（四）以规章制度为准绳，提升监管质效，构建多元共治监管体系
一是依法监管聚合力。加强定点医药机构日常监管，严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。选聘32名医保基金协管员，畅通举报投诉方式，加大违法违规问题的公开曝光力度，宣传举报奖励办法，充分发挥社会监督的作用。开展定点机构规范使用医保基金自查自纠工作，目前所有医药机构已经完成2021年5月1日至2022年4月30日期间执行医保政策情况的自查自纠，并于5月分别对宁波市第九医院、宁波老年康复医院、宁波江北瑞合康复医院和宁波江北康养医院进行现场督查，完成江北区基金监管专项行动现场检查。在大数据分析基础上，对江北区慈城镇卫生院、江北区庄桥街道社区卫生服务中心、江北区孔浦街道社区卫生服务中心开展现场检查，规范其医保基金使用。
二是新政落地见成效。根据市局统一部署，我区严格落实宁波市种植牙医保限价支付政策，目前我区共有口腔医院、门诊部（诊所）32家，开展种植牙项目的医院19家，确定12家口腔类医疗机构作为医保种植牙项目重点机构，与其统一签订医保种植牙项目实施承诺书。截至目前，我区共有13家医疗机构开展医保种植牙431颗，涉及DIO、百康特、康盛、康德泰、沃兰等5个品牌。此外，我局与卫健部门联合开展医保种植牙项目专项检查，对项目开展情况、收费、服务等进行动态监督。完成医保种植牙数据核查，共核查医保种植牙数据79条，通过核查种植牙进货单据、手术记录及收费明细等资料，未发现品牌串换、多收费等违规行为。此外，我局督促定点医疗机构在醒目处公示当前使用的医保种植体品牌名称、生产厂家、收费标准等信息，自觉接受社会监督；设立监督专线，及时受理群众投诉、举报。
二、下半年工作计划
（一）高质量打造共同富裕示范区“先行标兵”
一是做到应保尽保，扩大基本医保覆盖面。深化落实覆盖全民、依法参加的基本医保制度和政策体系，实现困难群众100%资助参保，确保户籍人口参保率稳定在99%以上。畅通新市民参保渠道，进一步扩大参保覆盖面。二是做到扶贫扶弱，提高困难群众保障水平。突出医疗救助的托底保障功能，加强与基本医保、大病保险的衔接，建立健全困难群众高额医疗费用联合化解机制，提高救助的精准性、预见性，凝聚多方合力，防范化解因病致贫、因病返贫。三是继续深化长期护理保险试点，持续扩大覆盖面，确保长期护理保险参保人员达到33万人；我区作为市长期护理保险试点，建立健全我区试点各项制度，通过慈城试点运行，为宁波市形成长期护理保险制度筹资运行、待遇保障、服务供给、基金管理等政策框架提供试点经验。到2022年12月底，完成慈城镇试点项目，形成可复制可推广的宁波市深化长期护理保险试点工作江北样板。
（二）高质量推进经办行风建设“宁波样板”
一是持续加强窗口行风建设。始终坚持“您的满意，我的标准”服务理念，持续提升医疗保障公共服务能力宁波江北区社保卡补办，探索形成可全市推广复制的行风建设推进机制。二是持续深化“医银合作”。贯彻落实区第十次党代会精神，持续拓展“医银合作”，进一步甬城农商银行下沉医保业务的网点经办，实现网点全覆盖、事项全下沉，打造就近就便、服务共享、智慧互通的全方位“医保经办体验”。三是持续优化政务流程再造。加快推进医保公共服务事项标准化、规范化，拓展民生事项“一件事”联办、政务服务“一网通办”和“跨省通办”。
（三）高质量做好“智慧医保”建设后半篇文章
一是持续开展“智慧医保”建设。随着“智慧医保”系统平稳落地，继续做好上线后医保经办、群众就医、政策宣传、应急处置等工作，继续做好定点医药机构第二批接口改造、调试、验收工作，确保系统安全稳定运行，为参保群众提供更加优质、高效、便捷的医保服务体验。二是持续推进数字化改革。推进长三角医保公共服务便利共享，增加异地就医直接结算医疗机构数量，扩大异地定点医疗机构“一站式”结算报销范围，方便群众参保和医保关系跨地区转移接续。加大医保电子凭证推广应用力度，重点提高定点医疗机构的结算率。三是持续升级大数据智能审核。完善智慧监管、基金运行监测、安心支付场景，健全医保基金协同监管机制，探索模型分析、智能审核、风险预警的智能监管机制，加快实现欺诈骗保精准核查、闭环管理，及医保支付流程重建，实现医保基金精密智控在线。
（四）高质量提升医保基金精细化管理水平
一是推进定点准入和医保支付精准管理。执行新版定点医药机构协议管理办法，严格依规开展医保定点准入。建立健全统一预算、总额预付、结余留用、超支分担的支付机制，全面实施住院费用按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费和门诊总额付费管理。加强预算执行监督，提高预算的精准度和约束力。二是推进药品和医用耗材集中带量采购。根据省、市医保局工作部署，做好医药服务价格监督以及药品耗材带量采购，督促医疗机构按时完成约定量并及时回款，按照采购周期及时完成协议续签工作。三是推进欺诈骗保行为精准打击。加强医保法规政策宣传，做好打击诈骗医保基金专项整治行动。提高依法行政能力，完善执法标准，加强监管队伍建设，引入第三方力量参与监督检查。构建医保信用监管体系宁波江北区社保卡补办，建立健全医疗保障信用体系，实行守信联合激励和失信联合惩戒，推动行业自律。加强部门联动，保持打击欺诈骗保高压态势。