交通事故无第三责任人，洞口县医保不给报销
网友您好：
您在红网论坛反映的“交通事故无第三责任人，洞口县医保不给报销”的问题,我中心已正式受理，现答复如下：
一、意外伤害保险经办机构
我县的意外伤害补偿自2016年1月1日起托管给中国人寿保险股份有限公司洞口支公司代理承办，由中国人寿保险股份有限公司洞口支公司成立“洞口县城乡居民医疗意外伤害托管中心”（以下简称托管中心），负责全县的城乡居民医保意外伤害住院费用补偿。
二、意外伤害保险补偿及不予补偿的范围
根据省、市相关文件及我县的《洞口县城乡居民医保意外伤害住院补偿委托商业保险机构代理实施方案》(洞政办发〔2015〕87号)、《洞口县城乡居民基本医疗保险管理办法》（洞政办发〔2017〕125号）文件规定：
（一）医疗费用报销范围
参保居民在家庭日常生产、生活中遭受的意外伤害，即非他人原因（无他方责任）发生的摔伤、扭伤、烧伤、烫伤、农具误伤及自然物坠落伤害等所致医疗费用。
（二）不列入医疗费用报销范围
1.有责任方的各种事故伤害治疗费用；
2.自杀、自伤自残、酗酒、工伤（为业主务工所致的各种外伤）、打架斗殴、违法、犯罪行为等造成的治疗费用；
3.各种车辆事故和学生在校园内的意外伤害；
4.发生医疗事故争议，且责任方已作赔偿的;
5.其他不符合医保规定的意外伤害所产生的医疗费用。
三、“托管中心”处理情况
您父亲雷某某在“长沙被摩托车撞成重伤”所产生医疗费用属于上述“有责任方的各种事故伤害治疗费用”，应为不列入医疗费用报销范围。但《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：医疗费用依法应当由第三人负担，但无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。考虑到您父亲的实际情况，经向主管部门请示：发生交通事故未找到责任方的，经交通主管部门出具“事故证明”，并明确写明没有找到责任方的，可暂视为无责任方进行医疗补偿。
但长沙县公安交通警察大队在2019年1月17日出具的《事故证明》（见附件）:“2018年12月27日19时许，雷某某在长沙市长沙县安沙镇107国道长沙县安沙师范学院前路段由东往西方向横过107国时洞口县社保局，遇一辆二**摩托车沿107国道由南往北方向行驶至该路段，发生相撞。造成雷某某受伤的交通事故。事发后肇事摩托车逃离现场。经我队现场勘查，周边走访及调取视频监控，未发现有价值线索。情况属实！”，上述《事故证明》中仅能说明在2018年12月27日事故发生时至2019年1月17日出具《事故证明》的21天时间期间暂未发现有价值线索，并不能完全证明在当年医保补偿期限内无法找到责任人。
根据这一情况，经“托管中心”研究，向您作出了如下答复：给长沙县公安交通警察大队留出充分的案件办理时间，如2019年5月后相关交通主管部门再次出具的《事故证明》明确写明没有找到肇事逃逸嫌疑人则按正常的意外伤害补偿流程进行医疗补偿。
长沙县公安局交警大队唐田中队在2019年5月25日重新出具了《事故证明》（见附件）：“事故发生后摩托车驾驶员驾车逃逸，经我队调查走访及查勘沿途监控仍未找到肇事逃逸嫌疑人”，目前洞口县社保局，你父亲雷某某已按政策在办理医疗补偿。感谢您对我县城乡居民医疗保险工作的支持和理解洞口县社保局，如您在以后的工作生活中对城乡居民医疗保险有任何的疑问，欢迎你来电0739-咨询。您也可以直接拨打“洞口县城乡居民医疗意外伤害托管中心”报案电话 -咨询。
洞口县城乡居民医保管理服务中心
2019年6月14日
